Se presentaron las Guías de Tratamiento de la Hepatitis C

El Comité de Expertos en Hepatitis Virales de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH), presentó una actualización de las guías de práctica médica denominadas “Recomendaciones para el Tratamiento de la Hepatitis Crónica por Virus C: Esquemas libres de Interferón: Indicaciones de Tratamiento 2017”[1], cuyo objetivo principal es curar la infección por el virus de la hepatitis C (HCV), para prevenir la cirrosis hepática, la descompensación, y otras complicaciones asociadas como el hepatocarcinoma, las manifestaciones extrahepáticas y la muerte. Además, se busca que mediante estos nuevos esquemas de tratamiento se pueda alcanzar una respuesta virológica sostenida, es decir, que el virus sea indetectable en sangre, a las 12 o en su defecto a las 24 semanas después de haber finalizado el tratamiento. 

En la Argentina se estima que entre el 1 y el 1,5 por ciento de la población podría estar infectada con el virus de la hepatitis C y, si bien es un valor considerado como de ‘baja prevalencia’, representa más de 400 mil infectados. “Si bien no hay estadísticas concretas, se calcula que de esas más de 400 mil personas, 6 ó 7 de cada 10 no saben que están infectadas, algo que pasa en todas partes del mundo, por eso la Organización Mundial de la Salud ha puesto el foco en esta situación y para el 2030 propone que haya una reducción drástica de la enfermedad, detectando nuevos casos y tratando a los pacientes diagnosticados”, sostuvo el Dr. Ezequiel Ridruejo, miembro de la Comisión de Expertos en Hepatitis Virales y a su vez presidente de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH), la entidad que llevó adelante la actualización de las guías. 

“Desde el 2012 se vienen realizando las actualizaciones. Se hacen cambios de acuerdo a la nueva presentación o modificación de fármacos. Esta es la cuarta actualización sobre las drogas que se denominan de acción directa, básicamente porque el tratamiento previo era con interferón, ribavirina y otras drogas muy difíciles de tolerar para los pacientes. Además, la erradicación viral no era del todo satisfactoria, era alrededor del 50 por ciento. Con estos nuevos fármacos, a partir de distintas combinaciones de los mismos, hoy se logra una respuesta virológica sostenida, que sería equivalente a la curación de la hepatitis C en más del 95 por ciento de los pacientes tratados”, señaló por su parte el Dr. Omar Galdame, integrante de la Comisión de Expertos en Hepatitis Virales de la AAEEH y jefe de la Unidad de Hepatitis Virales del Hospital Italiano de Buenos Aires. 

Con las diferentes combinaciones que disponemos actualmente, y con 12 semanas de tratamiento, se curan aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes. En ese porcentaje se puede llegar a incluir en grado variable a pacientes con distintos genotipos del virus de la hepatitis C, distintos estadios de fibrosis y que pueden estar coinfectados con el virus de HIV, lo cual antes marcaba una limitación muy importante en el tratamiento. También se pueden incluir a pacientes trasplantados de hígado, de riñón o de cualquier otro órgano y pacientes que tienen manifestaciones extra hepáticas, es decir, manifestaciones dadas por el virus independientemente de la enfermedad del hígado, ya que también presentan muy buena respuesta a estos tratamientos. “En resumen: cada vez más, con tratamientos más efectivos, y con muy pocos efectos adversos, se puede abarcar una población mayor de pacientes”, subrayan los especialistas de la AAEEH. 

La importancia de usar los llamados antivirales de acción directa, o esquemas libres de interferón, radica en que las combinaciones terapéuticas anteriores tenían múltiples efectos adversos. “Cuando los tratábamos pasaban casi todo su tratamiento -que duraba unas 48 semanas- con fiebre, era como una suerte de cuadro gripal persistente; esto asociado a alteración de las células de la sangre, con descenso de los glóbulos blancos y de las plaquetas. A su vez, la terapia estándar se indicaba combinada con otra medicación que también bajaba los glóbulos rojos y nos obligaba a transfundir a los pacientes. A la gran mayoría de los enfermos no los podíamos tratar, sólo a aquellos con enfermedad leve; particularmente a los que tenían cirrosis no los tratábamos porque se descompensaban, se agravaba su sintomatología o empezaban a presentar síntomas que no habían tenido nunca, todo por causa de la medicación. Era un tratamiento muy difícil de llevar y a su vez con baja probabilidad de respuesta: había pacientes que respondían en un 30 ó 40 por ciento y con múltiples efectos adversos”, indicó el Dr. Ezequiel Ridruejo. 

Mientras que los tratamientos con los nuevos antivirales de acción directa son muy bien tolerados. Todos aquellos individuos infectados que no presenten otra enfermedad de base -incluso personas de 70 o más años-, o que presentándola, esta no condicione la supervivencia independientemente de la condición del hígado, son candidatos a tratarse. Una de las novedades que propone la actualización de las guías diseñada por la AAEEH es la inclusión de estos pacientes en esquemas con antivirales de acción directa. De esta manera queda mejorada la posibilidad de acceso de los pacientes a estas nuevas terapias. 

“Ahora tenemos disponibles tratamientos de 8, 12 ó -en contadas ocasiones- hasta 24 semanas; los pacientes toman 1 comprimido ó 2, o a lo sumo 4 por día. Puede haber alguna circunstancia en las que se tenga que usar otra medicación asociada, pero la gran mayoría de los pacientes entran en estos esquemas de muy pocos comprimidos y logran la curación en forma definitiva”, destacó el Dr. Omar Galdame. 

“En algunas circunstancias incluso hasta se podría evitar el trasplante de hígado en un paciente con el virus que era candidato a la intervención, por supuesto que tienen que ser evaluados por médicos especialistas en hígado y también en trasplante. Actualmente, se puede retirar de la lista de espera alrededor de un 20 por ciento de las personas tratadas con antivirales de acción directa, es un número importante, antes esto era excepcional ya que se trata de pacientes con cirrosis descompensada y con manifestaciones de la enfermedad muy graves, como pueden ser hemorragias digestivas por várices de esófago, ascitis, falla renal o infecciones”, agregó. 

No obstante, los especialistas hicieron hincapié en la importancia de seleccionar adecuadamente a los pacientes candidatos a recibir cada esquema terapéutico. Se debe tener en cuenta el genotipo del virus, los tratamientos previamente recibidos, y el estadio de enfermedad hepática al momento de hacer la elección. 

Si bien están descritos 6 genotipos del virus de la hepatitis C, que son variantes predominantes del mismo, y en general estos tratamientos son para todos los genotipos, es necesario considerarlos antes de iniciar la terapia, porque hay esquemas exclusivos para el genotipo 1, el genotipo 4, y otros tratamientos que pueden ser para todos los genotipos. Todos son tratamientos combinados, no existe el tratamiento con una sola droga, pero lo que hoy sí tenemos -y esto es novedoso- son co-formulaciones, que es cuando una misma pastilla contiene dos medicamentos. 

“Inicialmente se trataban los pacientes más graves, que eran aquellos en estadios F3 y F4, con cirrosis compensada o descompensada. Ahora empezaríamos a tratar pacientes con estadio F2, que son individuos que no tienen prácticamente ninguna manifestación de enfermedad hepática y lo único que les encontramos es fibrosis en el hígado en un estadio leve a moderado. El objetivo en un futuro próximo es tratar a todos los pacientes portadores del virus C independientemente del estadio de la fibrosis hepática”, reveló Ridruejo. 

“La aspiración es tratar a los pacientes que presenten el testeo positivo para el virus y no tengan fibrosis; seguramente esto va a ocurrir con el tiempo, cuando se incorporen todos los tratamientos y todas las partes involucradas lleguen a acuerdos más generales para facilitar el acceso de todos los pacientes y cuando se pueda pesquisar y reducir la carga de la enfermedad, es decir menos muertes, menos trasplantes y menos hepatocarcinomas. Entonces estaremos cerca de lograr erradicar la hepatitis C de la Argentina”, concluyó.

Actualizaciones de las Guías de Tratamiento

Las actualizaciones de las guías de tratamiento, que realizan las sociedades científicas dedicadas al estudio de las enfermedades hepáticas, se hacen en base a las aprobaciones por la FDA (Food and Drug Administration) en Estados Unidos y por la EMA (European Medicines Agency) en Europa, de los últimos tratamientos disponibles para la hepatitis C: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)[2], European Association for the Study of the Liver (EASL)[3], Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado (ALEH)[4], Organización Mundial de la Salud (OMS)[5] y Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL)[6].

Comisión de Expertos en Hepatitis Virales

Para la elaboración de las nuevas Guías se contó con la colaboración de los miembros de la Comisión de Expertos en Hepatitis Virales de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, Dres. Fernando Bessone, Luis Arturo Colombato, Jorge Daruich, Hugo Fainboim, Eduardo Fassio, Adrián Gadano, Marcelo Oscar Silva, Hugo Tanno y Federico Villamil.

Combinaciones de medicamentos

Actualmente, en la Argentina hay 5 combinaciones de drogas aprobadas por el ANMAT: Sofosbuvir + Daclatasvir; Sofosbuvir + Ledipasvir; Sofosbuvir + Simeprevir; Grazoprevir + Elbasvir; y el esquema basado en Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir y Dasabuvir (3D).

Para mayor información sobre las Nuevas Guías para el Tratamiento de las Hepatitis Crónica por Virus C, por favor consultar en la página web de la AAEEH: http://www.aaeeh.org.ar/slider/610/